Ghi chép hồ sơ bệnh án: Mục đích, nguyên tắc và lưu ý khi thực hiện

Trong các công việc của Điều dưỡng viên, ghi chép hồ sơ bệnh án là một hoạt động có ý nghĩa quan trọng. Hoạt động này cần đảm bảo về các nguyên tắc, lưu ý khi thực hiện để đảm bảo hiệu quả tối ưu. Cùng Cao đẳng Y Dược Tuệ Tĩnh Hà Nội tìm hiểu chi tiết về chủ đề này ngay bây giờ. 

1. Sơ lược về hồ sơ bệnh án 

1.1 Hồ sơ bệnh án là gì

Hồ sơ bệnh án là tài liệu được sử dụng trong Y tế nhằm ghi chép tình hình khám chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở Y tế. Tùy vào cơ sở Y tế người bệnh lựa chọn mà hồ sơ có thể được ghi chép bằng giấy hoặc bằng bản điện tử. Trong Hồ sơ bệnh án, rất nhiều dữ liệu sẽ được tổng hợp lại gồm:

• Thông tin cá nhân. 
• Kết quả khám bệnh.
• Kết quả cận lâm sàng.
• Kết quả thăm dò chức năng.
• Quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc.
• Những thông tin có liên quan đến quá trình khám chữa bệnh. 

1.2 Các thành phần chính  

Khi ghi chép hồ sơ bệnh án, Điều dưỡng viên sẽ chia thành hai phần riêng biệt.

Phần hành chính

• Thông tin cơ bản của người bệnh như họ tên, địa chỉ, nghề nghiệp, người cần liên hệ.
• Thông tin liên quan đến thống kê lưu trữ hồ sơ: Số nhập viện, mã số, ngày xuất nhập viện,…
• Thông tin viện phí, tuyến dưới,…

Phần chuyên môn

• Bệnh án của bệnh nhân.
• Các biểu mẫu quan trọng.
• Một số loại phiếu như phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu truyền dịch,…
• Biên bản hội chẩn.
• Giấy duyệt mổ.
• Biên bản nhận xét tử vong.
• Các giấy tờ thuộc cận lâm sàng.
• Giấy xét nghiệm các loại.
• Giấy X quang, siêu âm, điện tim,…

2. Mục đích của việc ghi chép hồ sơ bệnh án

Ghi chép Hồ sơ bệnh án có ý nghĩa quan trọng trong lĩnh vực Y tế và bắt buộc phải thực hiện chuẩn chỉ. Mục tiêu sử dụng của loại tài liệu này thể hiện qua một số phương diện dưới đây.

• Phục vụ cho hoạt động chẩn đoán bệnh nhân.
• Theo dõi diễn biến bệnh và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra. 
• Theo dõi quá trình điều trị liên tục để phát hiện, tinh chỉnh và bổ sung về phương pháp khám chữa bệnh.
• Đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc và hoạt động của nhân viên viên Y tế.
• Theo dõi về hành chính và làm chứng cứ pháp lý,
• Hỗ trợ hoạt động thống kê, nghiên cứu khoa học, công tác huấn luyện và đào tạo.
• Tạo thuận lợi cho nhóm làm việc thông qua chia sẻ thông tin, dữ liệu.
• Quản lý bệnh nhân một cách hiệu quả. 

Xem thêm: Kỹ thuật hút đờm là gì? Mục đích, các bước thực hiện và lưu ý

Chi tiết về kỹ thuật tiêm bắp, vị trí cụ thể và lưu ý khi thực hiện

3. Nguyên tắc sử dụng, ghi chép và bảo quản hồ sơ người bệnh

3.1 Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ người bệnh

• Người bệnh cần ghi chép chính xác, hoàn chỉnh các tiêu đề.
• Chỉ ghi những nội dung điều trị, chăm sóc bản thân được phân công và thực hiện.
• Ghi những nội dung thực hiện chỉ định sau khi bác sĩ đã ghi vào hồ sơ bệnh án. 
• Cụ thể hóa các thông số theo dõi trên phiếu và miêu tả chi tiết, khoa học.
• Không sử dụng các câu văn, từ ngữ chung chung.
• Cần có những nhận xét, so sánh về tiến triển của bệnh theo ngày, tuần,…
• Có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục 24h cho người bệnh nặng hoặc sau mổ.
• Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.
• Ghi rõ các lý do từ chối của bệnh nhân với hoạt động chăm sóc. 
• Thực hiện lấy giấy cam đoan của người bệnh hoặc gia đình khi thực hiện thử thuật, phẫu thuật.
• Có thể sử dụng bút và thước kẻ để đè lên chữ cần xóa, không được tẩy xóa.

3.2 Bảo quản hồ sơ bệnh án

• Trong trường hợp phải sao chép hồ sơ, Điều dưỡng viên cần dán kèm bản gốc ở cuối để bảo đảm tính hợp pháp.
• Hồ sơ bảo quản chu đáo, không để thất lạc, không được cho người bệnh tự xem hồ sơ và biết các bí mật chuyên môn. 
• Hồ sơ được hoàn chỉnh và gửi về phòng kế toán tổng hợp sau 24h giờ khi người bệnh xuất hiện. 

Xem thêm: Kỹ thuật tiêm dưới da: Khái niệm, ưu nhược điểm, quy trình và lưu ý

4. Một số lưu ý khi ghi chép hồ sơ bệnh án

Điều dưỡng và các cá nhân liên quan cần lưu ý một số nội dung dưới đây để thực hiện hoạt động này được hiệu quả, khoa học.

• Hồ sơ bệnh án cần đảm bảo về tính chính xác, trung thực, đầy đủ thông tin.
• Trong quá trình ghi chép, Điều dưỡng viên cần đảm bảo trình bày dễ đọc dễ hiểu và khoa học.
• Việc tuân thủ các quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án là bắt buộc.
• Hồ sơ bệnh án cần được thiết kế linh hoạt để phù hợp với nhiều loại bệnh, phương pháp điều trị.
• Điều dưỡng viên, nhân viên Y tế ghi chép hồ sơ phải chịu trách nhiệm khi xảy ra sai phạm. 
• Hồ sơ bệnh án cần được lưu trữ và giữ bí mật theo quy định của Pháp luật.
• Tuân thủ những quy định về cung cấp, sao chép,… theo quy định và đảm bảo quyền của bệnh nhân. 

Trên đây là những thông tin quan trọng về hoạt động ghi chép hồ sơ bệnh án của người bệnh. Hy vọng những kiến thức trên sẽ hỗ trợ bạn đọc trong quá trình học tập, nghiên cứu. Theo dõi thêm các bài viết mới từ Cao đẳng Y Dược Tuệ Tĩnh Hà Nội để cập nhật thêm kiến thức xoay quanh lĩnh vực Y Dược.

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y DƯỢC TUỆ TĨNH HÀ NỘI

http://tuetinh.edu.vn/

http://tuyensinh.tuetinh.edu.vn/

https://facebook.com/truongtuetinhhanoi